افسردگی کودکان اختلال شایع و رو به رشد در تعداد زیادی از جوامع پیشرفته است بهطوریکه حدود 15 تا 20 درصد از افراد بزرگسال جامعه، عوارض و نشانههای مختلف افسردگی را از خود بروز میدهند اختلال افسردگی همواره مشکلاتی برای فرد و خانواده به دنبال داشته و به دلیل تحمیل فشارهای روحی و روانی بر خانواده علاوه بر تحمیل هزینههای مالی، آشفتگیهای روانی بر خانواده ایجاد کرده و باعث پایین آمدن کیفیت زندگی فرد و خانواده فرد شده است.
بهطوریکه تحقیقات نشان میدهند بیماران افسرده کیفیت زندگی بسیار پایینی دارد هدف این مطالعه بررسی علل شیوع افسردگی و نظریه مختلف و مقایسه نظرها و درمان افسردگی میباشد
افسردگی یک بیماری روانی است که باعث احساس غمگین بودن، عصبانیت، ناامیدی یا ناکامی در افراد برای مدتی طولانی میشود و کارکرد روانی- اجتماعی را مختل میکند. افسردگی عمده (حاد) در 2 درصد کودکان 6 تا 12 ساله و 4 درصد نوجوانان دیدهشده است.
طبق آمار منتشرشده از سوی اتحادیه ملی بیماریهای روانی در آمریکا (NAMI)، تقریباً 20 درصد از کل جوانان، بعدها در زندگی خود حداقل یک نمونه از افسردگی عمده را تجربه خواهند کرد.
مردم موارد افسردگي را از زمانهاي قديم ثبت كردهاند. توصيفهايي ازآنچه امروزه اختلالات خلقي ميخوانيم در بسياري از منابع طبي قديم وجود دارد. در اوايل قرن نوزدهم فليپ پينل (1801)، گزارش جالبي از افسردگي به رشته تحرير درآورد كه نام امپراتور و پادشاه فرانسه در آن منعكس گرديده بود.
همچنين افسردگي از طريق ارائه بعضي از قربانيان مشهورتر بهطور آشكار توصیفشده است
به نظر میرسد افسردگي از اختلالهایی است كه عموم مردم و درمانجویانی كه به درمانگاه مراجعه میکنند، از آن شكايت دارند. بر اساس مطالعاتي كه در اروپا و آمريكا انجامشده است بين 9 تا 26 درصد زنان و 5 تا 12 درصد مردان در طول زندگي خود يك بيماري افسرده ساز عمده داشتهاند، همچنين برآورد شده است كه بين 5/4 تا 3/9 درصد زنان و 3/2 تا 2/3 درصد مردان در برههای از زمان به اين اختلال دچار هستند.
در مراکز باليني خارج از بيمارستان، بيماران افسرده بيشترين درصد را شامل ميشوند بهنحویکه تخمین زدهشده است یکسوم کل بيماران رواني را تشکيل دهند. برآوردهاي جديد حاکي از آن است که 16 درصد جمعيت، حداقل يک دوره افسردگي را در نقطهاي از زندگیشان تجربه خواهند کرد
بهعلاوه افرادي که يک دوره افسردگي اساسي را تجربه ميکنند درخطر بالايي براي دورههاي افسردگي بعدي قرار ميگيرند و با هر دوره، خطر دورهاي بعدي بهطور معنيداري افزايش مِیابد
افراد با اختلال افسردگی پایدار خلق خود را با عناوینی چون غمگین یا پکر توصیف میکنند. در طول دوره خلق افسرده برای مدت حداقل دو سال، شش علامت از علائم که ذکر آن خواهد رفت را باید نشان دهند: اشتهای کم یا بیشازحد، کمخوابی یا پرخوابی، انرژی پایین یا فرسودگی، عزتنفسپایین، تمرکز پایین یا مشکل در تصمیمگیری، احساس ناامیدی
ازآنجاییکه این علائم قسمتی از تجارب زندگی روزمره فرد میشوند، بخصوص در شروع زودرس (بهعنوانمثال: من همیشه اینجوری بودم)، آنها ممکن است این موارد را گزارش نکنند مگر اینکه بهطور مستقیم مورد پرسش قرار گیرند.
در طول مدت دو سال (یک سال برای کودکان) هیچگاه بیشتر از دو ماه، از این علائم خلاصی نداشتهاند. برای کودکان خلق ممکن است تحریکپذیر و حداقل به مدت یک سال باشد
عوامل زیستشناختی
پیشفرض نظريه هاي زيست شناختي اين است که علت افسردگیها در ژنها نهفته است که از طريق توارث از والدين به فرزندان منتقل ميشود يا نارسايي عوامل فیزیولوژیای که ممکن است پايه ارثي يا غیر ارثی داشته باشد.
يافته هاي مربوط به همزادان از 1930 به بعد بيانگر اين است که عوامل ارثي موجب بروز نوعي افسردگي ميشوند. بسياري از پژوهشگران، عوامل ارثي همراه با آنچه در زندگي شخصي به وقوع میپیوندد، يعني ترکيب آمادگيهاي ارثي و فشارهاي رواني- محيطي را علت احتمالي افسردگي و رفتارهاي ناشي از آن ميدانند.
يک زمينه عمده پژوهش درباره علل زیستشناختی افسردگي به نقش انتقالدهندگان عصبي مربوط است. مهرومومهاست که نظريه کاتکولامين در مورد افسردگي حاکم بوده است اين نظريه بيانگر آن است که افسردگي مربوط است به کمبود کاتکولآمين ها بهخصوص نوراپينفرين در محل گيرنده هاي مخصوص در مغز.
پژوهشها بيانگر آن است که نوراپينفرين بر تغيير خلقوخو، احساسات شادیبخش و احساسات افسردگي مؤثر است
براي بسياري از افراد، پايين بودن ميزان دفع اپينفرين، در دورههايي از افسردگي ملاحظه شده است درحالیکه بالا بودن سطوح آن، خصوصيات دوره مانيا هيپوماني را تشکيل ميدهد. ارتباط کاتکولامين ديگري به نام دوپامين نيز با افسردگي شناختهشده است.
دوپامين با گروه نورونهای مربوط به هماهنگي، تنظيم غذا و مايعات، اثرات هيپوتالاموس بر غده هيپوفيز، ظهور هیجان ارتباط دارد. ساير پژوهشگران نيز افسردگي را به انتقالدهنده عصبي ديگري به نام سروتونين مربوط دانسته اند.
عوامل روان پويشي
فهم روان پويشي افسردگي که توسط زيگموند فرويد آغاز و توسط کارال آبراهام گسترش يافت، ديدگاه کلاسيک افسردگي شناخته ميشود.
اين نظريه چهار نکته کليدي دارد:
(1)- اختلال در روابط مادر– کودک در مرحله دهاني رشد (18- 10 ماه اول زندگي) موجب آسیبپذیری در مقابل افسردگي ميگردد
(2)- افسردگي ميتواند مربوط به فقدان واقعی خيالي شيء محبوب باشد.
(3)- درونفکنی شيء ازدسترفته يک مکانسيم دفاعي درگير در مقابله با ناراحتي مربوط به فقدان شئ است.
(4)- چون شئ ازدسترفته تركيبي از احساس عشق و نفرت در بازمانده ايجاد ميكند، احساس خشم ممكن است به درون شخص معطوف گردد
تظاهرات باليني در كودكان و نوجوانان
نشانههاي افسردگي کودکان تا حدي با بزرگترها متفاوت است. مثلاً غمگيني را به شكلي كه در بزرگترها میبینیم در كودكان ممكن است نبينيم.
در كودكان كم سن و سال بدخلقي، بهانهگیریهای بيدليل و طولاني، گريههاي طولاني و بدون دليل همراه با عصبانيت و تحریکپذیری بهنحویکه آرام كردن كودك دشوار است، ديده ميشود. والدين احساس میکنند فرزندشان بهاندازهی گذشته شاد و سرحال نيست، در غالب اوقات بيحوصله و عصبي است، زود پرخاش ميكند و تحملش براي ناكامي کاهشیافته است.
كاهش انرژي، زود خسته شدن، شكايتهاي جسمي (سردرد، دلدرد، تهوع و ساير شكايتهاي جسمي مكرر و بدون علت مشخص)، كاهش علاقه به بازي و تفريح و لذت نبردن از اين فعاليتهاي لذتبخش از ديگر علائمي است كه ممكن است ديده شود.
علائم ديگري كه ممكن است دیدهشده عبارتنداز: بياشتهايي كاهش وزن و يا ناتواني كودك در رسيدن به وزن مورد انتظار، بيخوابي يا پرخوابي روزانه، كندي حركتي، كاهش تمركز، احساس بيارزشي يا گناه و افكار تكرارشونده مرگ مثل اينكه كاش دنيا نیامده بودم «و يا اينكه» كاش مرده باشم. البته چگونگي بروز اين نشانهها در سنين مختلف متفاوت است.
در سنين پائین تر عصبانيت و تحريكپذيري، بدخلقي و قشقرق شايعتر است و در سنين بالاتر حالت غمگيني، گوشهگيري و انزوا، بیحوصلگی، كاهش انرژي، احساس خستگي و افكار مردن بيشتر ديده ميشود. بهعبارتديگر با افزايش سن شباهت علائم افسردگي به افسردگي بزرگسالان بيشتر ميشود.
گاهي همراه با اين نشانهها، نشانههاي اضطرابي نيز در كودكان ديدهميشود. نشانههايي مثل بروز نگراني افراطي راجع بهسلامت خود يا اطرافيان، اضطراب در زمان جدا شدن از والدين يا وابستگي زياد به والدين، ترس از تاريكي و تنهايي و ترسهاي ديگر. در نوجوانان منفی کاری يا رفتارهای ضداجتماعی، مصرف الكل و داروهاي غيرقانوني ممكن است مشاهده شود.
احساس تمايل به ترك منزل، احساس درك نشدن و مقبول نبودن، بيقراري، بدقلقي و پرخاشگري در آنها شايع است. بدخلقی، تعلل براي شركت در فعالیتهای خانوادگي و كنارهگيري از فعاليتهاي اجتماعي و پناه بردن به اتاق خود، مکرر دیده ميشود. بروز مشکلات تحصیلی، بيتوجهي بهظاهر خود، هیجانزدگی همراه با حساسيت شديد به طرد شدن از دیگر نشانههایی است که گزارش میشود.
بايد به خاطر داشت كه فقط داشتن يك يا دو نشانه از نشانههاي افسردگي دليل وجود اين بيماري نيست. گاهي افراد بهصورت گذرا اين علائم رادارند و يا برخي حوادث يا استرسها موقتاً اين علائم را ايجاد ميكنند. براي تشخيص اختلال افسردگي اساسي، بايد نشانههاي اختلال حداقل يك هفته بهصورت پايدار وجود داشته باشند و باعث بروز مشكل در روابط بين فردي كودك با اطرافيان (كاهش ارتباط با همسالان، درگيري با همسالان يا والدين و …) و يا موجب افت تحصيلي، افت عملكرد فردي (رسيدگي كمتر به خود) و اجتماعي (انزوا و گوشهگيري) شده باشند.
به دنبال فوت عزيزان يك غمگيني طبيعي ايجاد ميشود و كه اختلال افسردگي محسوب نميشود و به همین دلیل معمولاً تشخيص اختلال افسردگي اساسي در طي دو ماه اول مطرح نميگردد. مگر در موارد خاصي كه اختلال عملكرد فردي، شغلي يا اجتماعي شديد، اشتغال ذهني بیمارگونه با بيارزشي، افكار خودكشي، يا علائم برخي اختلالات شديد روانپزشكي مثل سايكوز در بازماندگان متوفي ایجادشده باشد.
نشانههاي افسردگي بهدلايل ديگري مثلاً به دنبال بيماريهاي جسمي و يا مصرف مواد مخدر (در نوجوانان مصرفكننده اين مواد) نيز ميتوانند بروز نمايند. همانگونه كه متوجه شديد، بروز نشانههاي افسردگي هميشه نشاندهندهی اختلال افسردگي نيست و گاهي ميتواند يك وضعيت طبيعي و يا ناشي از عوامل ديگري باشد. بنابراين تشخيص اين اختلال صرفاً بايد توسط روانپزشك مطرح و تأييد شود.
انواع افسردگی کودکان و تفاوت آنها
چند نوع مختلف افسردگی وجود دارد که یک کودک ممکن است به آن مبتلا شود. این انواع عبارتاند از:
افسردگی عمده. شامل حداقل یک دوره از این اختلال (که افسردگی بالینی یا تکقطبی هم خوانده میشود) که همراه است باحالت غمگینی پایدار و نشانههایی مانند افکار خودکشی، از دست دادن علاقه نسبت به فعالیتهایی که قبلاً خوشایند بودند، تغییرات عمده در وزن یا الگوی خواب و کنارهگیری اجتماعی. این وضعیت میتواند به سایر اختلالات روانی مانند اختلالات تغذیهای نیز بیانجامد. کودکانی که افسردگی عمده را تجربه کرده باشند بهاحتمالزیاد در آینده نیز دچار حملات افسردگی خواهند شد.
اختلال دوقطبی. این اختلال که قبلاً بیماری شیدایی-افسردگی نامیده میشد مستلزم دورههای متناوب تغییر شدید حال و وضع روانی (شیدایی و افسردگی) است. وضع بیمار در دورههای افسردگی مشابه افسردگی عمده است. دورههای شیدایی شامل نشانههایی چون نیاز کمتر به خواب، تند حرف زدن، افکار رقابت جویانه و رفتار شتابزده و نسنجیده است.
نشانههای اختلال دوقطبی در جوانان تا حدودی با بزرگسالان متفاوت است. برای مثال، کودکانی که در مرحله شیدایی هستند بیشتر از بزرگسالان زودرنج، تحریکپذیر و دارای رفتارهای تخریبی میباشند. سرخوشی آنان نیز معمولاً کمتر از بزرگسالان است.
تشخیص اختلال دوقطبی در کودکان میتواند بسیار مشکل باشد زیرا نشانهها و علائم آن ممکن است با اختلالات شایع دیگر در کودکان چون اختلال نقص توجه/ بیش فعالی (ADHD) و اختلال رفتاری اشتباه گرفته شود.
افسرده خویی. یک نوع افسردگی خفیف مزمن که حداقل یک سال در کودکان پایدار باشد. کودکانی که افسرده خویی دارند همیشه غمگین به نظر میرسند و حالت زودرنجی و تحریکپذیری در آنها نمایانتر از افسردگی است.
افسرده خویی در کودکان ممکن است با ADHD و سایر وضعیتهای روانی و پزشکی ارتباط داشته باشد. بیمارانی که دچار افسرده خویی هستند غالباً به افسردگی عمده مبتلا میشوند و برعکس.
اختلال سازگاری. نوعی حمله افسردگی که پس از یک تغییر عمده در زندگی مانند مرگ یک عزیز و یا یک فاجعه عمده بروز میکند. دوره سازگاری در کودکانی که دچار این اختلال باشند، بیشتر از حدّ عادی مورد انتظار طول میکشد یا اینکه این دوره با فعالیتهای روزانه آنها تداخل پیدا میکند.
دلایل بالقوه افسردگی کودکان
علل افسردگی کودکان کاملاً شناختهشده نیست. به نظر میرسد تغییرات در مواد شیمیایی مغز باعث آن باشد. این مواد شیمیایی که انتقالدهندههای عصبی خوانده میشوند، پیامها رابین سلولهای عصبی در مغز ردوبدل میکنند. برخی از این انتقالدهندههای عصبی مسئول تنظیم حالت و وضع روانی انسان هستند. اعتقاد بر این است که برخی از انتقالدهندههای عصبی، بهویژه نوراپینفرین، سروتونین و دوپامین باعث تغییر حالت میشوند.
در برخی کودکان، به نظر میرسد افسردگی کودکان دارای ارتباط ژنتیکی باشد. براثر بیماریهای خانوادگی وارثی، ممکن است بعضی کودکان با سطح ناکافی از انتقالدهندههای عصبی تنظیم حالت، به دنیا آیند. این امر غالباً به افسردگی منجر میشود.
در سایر موارد، رویدادهای پراسترس، مانند مرگ یک عزیز، میتواند سطح این انتقالدهندههای عصبی را در کودکان تغییر دهد و باعث افسردگی کودکان گردد.
کودکانی که بیشتر درخطر ابتلا به افسردگی قرار دارند آنهایی هستند که دارای اختلالاتی مانند ADHD، اختلال یادگیری، اختلال رفتاری و اختلال اضطراب باشند. سابقه سوءاستفاده، بیتوجهی و بیماریهای شدید (مانند سرطان و دیابت) نیز کودکان را در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به افسردگی قرار میدهد.
در بسیاری موارد، افسردگی درنتیجه ترکیبی از عوامل ژنتیکی و محیطی پدید میآید. در بعضی موارد نیز منشأ آن زیاد واضح نیست.
نشانههای افسردگی کودکان
کودکان افسرده معمولاً زودرنج، تحریکپذیر و غمگین هستند و این حالت در آنها (بهویژه کودکانی که هنوز به مدرسه نرفتهاند) از طریق گریه و یک حس کلی نومیدی نمود مییابد. آنها ممکن است به فعالیتهای تازه، علاقهمندی کمی نشان دهند و یا از فعالیتهایی که پیشازاین برایشان خوشایند بوده دیگر لذت نبرند.
کودکان افسرده معمولاً در مدرسه مشکلدارند و دارای الگوهای رفتاری پرخاشگرانه و ضداجتماعی هستند. تغییرات عمده در وزن و الگوی خواب از دیگر نشانههای افسردگی در کودکان است.
بسیاری از کودکان افسرده از ناراحتی و ملال دائمی و کمبود انرژی شکایت دارند. تعداد دوستان آنها معدود است و دوستانی که قبلاً پیداکردهاند را ترک میکنند. حتی ممکن است به صحبت کردن درباره مرگ یا عبارات مشابهی که نشانگر افکار مربوط به خودکشی باشد بپردازند. نشانههای افسردگی برحسب سن کودکان ممکن است متفاوت باشد.
روشهای تشخیص افسردگی کودکان
به پدر و مادرها توصیه میشود که ازنظر پزشکی مراقب کودکانی که نشانههایی از افسردگی را بروز میدهند که تأثیر منفی بر کیفیت زندگی آنان دارد باشند. در تشخیص افسردگی کودکان، پزشک سابقه پزشکی کودک را بهطور کامل در نظر میگیرد و آزمایشهای تکمیلی را انجام میدهد. اگر کودک نشانههای افسردگی از خود بروز دهد، پزشک دستور آزمایش کامل خون میدهد تا احتمال بیماریهای دیگری که نشانههای مشابهی دارند منتفی گردد.
اگر پزشک مشکوک شود که کودک دچار افسردگی است، او را به یک روانپزشک متخصص کودکان یا سایر متخصصان رواندرمانی معرفی میکند تا تشخیص قطعی افسردگی داده شود. ارزیابیهایی که بدین منظور صورت میگیرد شامل بررسی کامل تاریخچه نشانهها (زمان شروع، طول مدّت و شدّت) است.
همچنین بررسی میشود که کودک این نشانهها را قبلاً هم داشته است یا نه و اگر چنین بوده، چگونه درمان شده است. برای تشخیص قطعی افسردگی از پرسشنامهها (مثل پرسشنامه اختلال حالت و وضع روانی) و سایر ابزارهای ارزیابی نیز ممکن است استفاده شود.
معمولاً پزشک متخصص درباره اینکه کودک افکاری در مورد مرگ یا خودکشی داشته سؤال میکند و همچنین بررسی میکند که آیا اعضای خانواده کودک سابقه بیماریهای روانی مانند اختلال حالت و وضع روانی یا سوءمصرف دارو و الکل داشتهاند یا نه.
همچنین کودک برای سایر اختلالات سلامت روانی که معمولاً به همراه افسردگی وجود دارند، مورد ارزیابی قرار میگیرد. برای مثال، کودکانی که اختلال دوقطبی دارند ممکن است ADHD و یا اختلال رفتاری نیز داشته باشند.
روشهای درمان افسردگی کودکان
درمان افسردگی کودکان معمولاً شامل رواندرمانی، دارودرمانی یا ترکیبی از این دو است. رواندرمانی غالباً در کمک به کودک برای نشان دادن علائم مربوط به افسردگی مفید است. این کار شامل جلسات رواندرمانی فردی و نیز خانوادگی است.
درمان رفتارشناختی ( CBT) در درمان افسردگی کودکان بسیار مؤثر است. بهعنوان بخشی از این روش درمانی، به کودکان یاد داده میشود که دیدهگاه سالمتر و مثبتتری نسبت به خود به دست آورند. کودکان از مزایای درمان میان فردی ( IPT ) نیز بهرهمند میشوند.
این روش درمان بر رابطه کودک با دیگران تمرکز میکند و تلاش میکند مهارتهای میان فردی کودک را بهبود بخشد. رواندرمانی خانوادگی، نوعی درمان میان فردی است که دربرگیرنده کل خانواده است. این روش بهویژه در هنگامیکه استرسهای خاص خانوادگی وجود داشته باشد، بسیار مفید و یاریرسان است.
دارودرمانی و استفاده از داروهای ضدافسردگی غالباً بهطور عمدهای باعث رهایی از نشانههای مربوط به افسردگی میشوند.
دارودرمانی معمولاً در مواردی استفاده میشود که رواندرمانی بهتنهایی برای برطرف کردن نشانهها ناکام میماند و یا کودک دارای افسردگی مزمن یا عودکننده باشد. این داروها به متعادل کردن سطح انتقالدهندههای عصبی در مغز کمک میکنند و معمولاً برای یک دوره حداقل 6 ماهه تا یکساله تجویز میگردند.
درمان برخی کودکان ممکن است سالها به طول بیانجامد. هرچند شواهد اندکی وجود دارد که داروهای قدیمیتر مانند تریسیکلیک آنتیدپرسانتها (TCA ها) در درمان افسردگی در کودکان و نوجوانان مؤثر باشند، امّا تأثیر داروهای جدید مثل SSRT ها کمتر موردتردید است.
نشانههای افسردگی کودکان:
1-نشانههای عاطفی: ناامیدی، خشم، درماندگی، اضطراب، نوسانات خلقی، احساس گناه و غمگین بودن
2-نشانههای جسمی: به هم خوردن ساعات خواب، بیاشتهایی و یا خوردن افراطی، یبوست، افزایش و کاهش وزن
2-نشانههای رفتاری: بدون دلیل گریه کردن، کنارهگیری از دوستان، سریع خشمگین شدن و کاهش انگیزه
4-نشانههای تخریبگرایانه: خود را سرزنش کردن، احساس بازنده بودن، امیدوار نبودن به آینده و بلاتکلیفی
این اختلالها در بزرگسالان، با طیف وسیعتر و پیچیدهتری خود را نشاندهنده. عدهای معتقدند سوابق خانوادگی و وراثت، در افسردگی نقش تعیینکنندهای دارد. شروع افسردگی زودرس در کودکان، بیشتر تحت تأثیر عوامل خانوادگی و وراثت است.
باوجوداین، ازهمگسیختگی خانوادگی، ارتباط تنگاتنگی با افسردگی کودکان دارد. ازهمگسیختگی خانوادگی را میتوانیم در رفتار سرد و بیروح و منفی روابط متقابل کودک و پدر و مادر بهوضوح ببینیم.
احتمالاً بانفوذترین نظريههاي روانشناختي كه امروزه درباره افسردگي وجود دارد، نظرگاه شناختي است. اساس اين نظريهها اين انديشه است كه يك تجربه معين ممكن است روي دو فرد تأثیر بسيار متفاوتي بگذارد. قسمتي از اين تفاوت امكان دارد به دليل روش متفاوت تفكر درباره آن حادثه و حدود شناخت آنها نسبت به آن باشد.
يك شخص كه به پيشرفت مورد انتظار خود نائل نميگردد ممكن است فكر كند كه من شخص بيفايدهاي هستم، هرکسی مرا ضعيف ميپندارد، اگر چنين نبود من براي اين شغل انتخاب ميشدم. شخصي ديگر در همين وضع، ممكن است فكر كند که آقاي الف بدين دليل براي شغلي كه من خواستار آن بودم، انتخاب شد كه تجربه بيشتري در مذاکره و گفتگو داشت.
واكنشهاي فرد اول، پاسخ متعارف كسي است كه ممكن است به افسردگي گرفتار شود ويژگي اين نوع تفكر، زیادهروی در تعميم است و يكي از خصايصي است كه آرون بك در تفكر افراد افسرده يافته است.
در حالت كلي طبق نظريه شناختي، افسردگي از دگرگونيهاي شناختي خاص كه در افراد مستعد افسردگي وجود دارد، ناشي ميشود. اين دگرگونيها كه طرحواره افسردگي زا ناميده ميشوند، الگوي شناختي هستند كه دادههاي دروني و بيروني را تحت تأثیر تجارب اوليه زندگي، تغییریافته درك ميكنند.
آورن بك، يك سبکشناختی براي افسردگي فرض كرد كه مركب است از 1- نگرش نسبت به خود- برداشت منفي از خود- 2- نگرش نسبت به محيط – تجربه جهان بهصورت متخاصم و پرتوقع 3 – نگرش در مورد آينده- انتظار رنج و شكست؛ و درمان عبارت است از تعدیل اين دگرگونيها
نظريه اصالت وجودي
درحالیکه نقطه تأکید نظريه هاي روانپوبشي از دست دادن شیء موردعلاقه بهعنوان علت اصلي افسردگي است. نظريههاي اصالت وجودي بر محور از دست دادن عزتنفس دور ميزنند. شیء ازدسترفته ميتواند واقعي يا سمبليك باشد مانند قدرت، مقام اجتماعي يا پول. ولي از دست دادن، فینفسه نميتواند بهاندازه تغيير حاصل در خود سنجي فرد بر پايه آن مهم باشد.
بسياري از افراد، خودپنداري خود را بر پايه اينكه چه كسي هستند يا چه چيزي دارند بنا ميكنند. مثلاً من رئيس كارخانه هستم، من همسر بازيگري مشهور هستم، همانندسازیهایی از اين قبيل، شخص خارجي و ارزش افراد را در اذهان خود فرد نشان ميدهد.
نظريه هاي انسانگرايي بر اين فرض معتقدند که افسردگي زماني ظاهر ميشود که اختلاف بين من آرماني و من واقعي خيلي زياد باشد بهطوريكه براي شخص قابلتحمل نباشد و اين انديشه با شواهد تجربي بهدستآمده بهوسیله پژوهشگراني كه ميزان خودارزیابی افراد افسرده و غير افسرده را بررسي كردهاند، مطابقت دارد
مدل شناختي ـ باليني بك
نظريههاي شناختي درباره اختلال هيجاني مانند نظريه طرحواره بك بر اين اصل بناشده است كه اختلال روانشناختي به آشفتگي و نقص در تفكر ربط دارد، مخصوصاً اضطراب و افسردگي كه با افكار خود آیند منفي و تحریفهایی در ادراكها مشخص ميشوند.
افكار يا تفسيرهاي منفي از فعالسازي باورهاي ذخیرهشده در حافظه بلندمدت به وجود ميآيند. هدف شناخت درماني اصلاح افكار و باورهاي منفي و رفتارهاي مرتبط با آنهاست كه باعث تداوم آشفتگي روانشناختی هستند.
طبق اين رويكرد، اختلال هيجاني به فعالسازي طرحوارههاي ناكارآمد ربط دارد. طرحوارهها، ساختارهاي حافظه محسوب ميشوند كه از دو نوع اطلاعات تشکیلشدهاند:
الف باورها
ب مفروضهها
باورها، سازههاي مركزي هستند كه ماهيت غير مشروط دارند (براي مثال «من بيارزشم»، «جهان جايگاه خطرناكي است») و بهعنوان حقايقي در مورد خود و جهان پذيرفته ميشوند. مفروضهها ماهيتي مشروط دارند و نشانگر وابستگي بين وقايع و ارزشيابي خود ميباشند (براي مثال «اگر من علائم جسمي غيرقابل تبييني داشته باشم به اين معناست كه حتماً به يك بيماري خطرناك مبتلا شدهام»).
اين طرحوارههاي ناكارآمد كه خاص اختلال هيجاني ميباشند نسبت به طرحوارههاي افراد عادي سختتر غيرقابل انعطافتر و عينيتر هستند. محتواي چنين طرحوارههايي خاص يك اختلال است (فرضيه محتوي اختصاصي). طرحوارههاي اضطراب از باور و مفروضههايي در مورد خطر و ناتواني براي مقابله تشکیلشدهاند.
در افسردگي كانون اصلي طرحواره بر حول مثلث شناختي منفيمتمركز است، به اين صورت كه تجارب اوليه، پايهها و بنيادهايي براي شكلگيري مفاهيم منفي در مورد خود، آينده و جهان بيروني فراهم كرده است. وقتیکه طرحوارههاي ناكارآمد فعال شوند، باعث ايجاد سوگیریهایی در جستجو و تفسير اطلاعات ميشوند. اين سوگيريها در سطح روبنايي بهصورت افكار خود آیند منفي در ساخت هشياري بروز ميكنند
مدل درماندگي آموختهشده
مدل درماندگي آموختهشدهتوسط آبرامسون، سليگمن و تيزدل (1978) بيان گرديد. مدل درماندگي آموختهشده يك مدل شناختي است، زيرا علت اصلي افسردگي را انتظار ذكر ميكند: انتظار فرد در مورد اينكه وقايع بد رخ خواهند داد و او نميتواند از آنها جلوگيري كند.
در مدل درماندگي آموختهشده اعتقاد بر اين است كه نقص اصلي در انسانها و حیوانهای درمانده اين است كه بعد از وقايع کنترل ناپذیر، انتظارشان از آينده، نامشروط (بيارتباط) بودن بين پاسخ و بازده است. اين نظريه بيان میکند سگها، موشها و افرادي كه قادر نيستند از وقايع بگريزند بعدازاینکه چنين وقايعي (کنترل ناپذیر) رخ دادند حالت منفعلانه به خود ميگيرند. آنها نميتوانند ياد بگيرند كه پاسخ آنها ممكن است راه گريزي برايشان فراهم سازد. اين انتظار كه پاسخهاي آينده بيهوده و بينتيجه است، باعث دو نقص ميشود:
الف از طريق كاهشدادن، انگيزش در پاسخدهی به وجود ميآورد.
ب متعاقباً باعث ايجاد مشكلاتي ميشود، به اين صورت كه بازده مشروط فراتر از پاسخ است (دستيابي به نتيجه فراتر از كار و تلاش ميباشد).
وقتیکه موجودات انساني مشكلات غیرقابلحل و غیرقابل گريزي را تجربه ميكند و به اين برداشت ميرسند كه پاسخهای آنها تأثيري ندارد يك سؤال مهم از خودشان ميپرسند: «چه چيزي باعث درماندگي من شد؟»
اسناد علّيكه فرد براي چنين وقايعي ارائه ميدهد نقش تعيينكنندهاي در انتظار شكست براي آينده ايفا ميكنند.
سه بعد در اسناد علّي وجود دارد كه در ايجاد درماندگي براي وقايع آينده مهماند:
1 ـ دروني ـ بيروني
2 ـ باثبات ـ بيثبات
3 ـ كلي ـ اختصاصي
بين علت، سير، عوامل زمينهساز و پيشگيري از درماندگي آموخته در آزمايشگاه با اختلال افسردگي اساسي در زندگي واقعي شباهت هايي وجود دارد.
مدل سبکهای پاسخي به افسردگي
پژوهشها نشان ميدهد افرادي كه افسرده ميشوند شبه صفاتي دارند كه ممكن است بر خلق آنها تأثیر بگذارند. اگر چنين حالتي رخ بدهد يعني صفات شخصيت بر خلق اثر بگذارند، تفاوتهاي فردي در صفات شخصيت، باعث بروز افسردگي به شيوههاي مختلف ميشود.
براي مثال كلاين معتقدند كه خصوصيات شخصيتي پايدار نظير وابستگي بينقصگرايي باکیفیتهای متفاوت در بيان افسردگي ربط دارند. برخي از افراد ملالانگيز بهطور منظم به جنبههاي منفي اطلاعات بيشتر از جنبههاي مثبت و خنثي توجه ميكنند، خاطرات منفي بيشتري را به ياد ميآورند و اطلاعات منفي را بیشازحد پردازش ميكنند
پردازش منفي اطلاعات در حد بسيار زياد را انديشناك ميگويند.
اين ديدگاه كه صفات شخصيتي خاص باعث ايجاد خلق مخصوصي ميشوند و خود اين خلق بر پردازش اطلاعات تأثیر ميگذارد، به ديدگاه راستينگ و دهارت نزديك است.
نولن ـ هوكسما براين اساس نظريه سبكهاي پاسخي به افسردگي را بيان تفاوتهاي فردي در سير، مدت و رهايي از علائم افسردگي ارائه كرده است. او معتقد است كه نوع پاسخ فرد به علائم افسردگي در مدتزمان تجربه آن علائم اثر ميگذارد.
افرادي كه سبك پاسخي آنها انديشناكي است، بر علائم، علل ممكن و پيامدهاي اين علائم متمركز ميشوند. انديشناكي يعني تمركز مداوم بر علل، معنا و پيامدهاي علائم افسردگي. پاسخهاي انديشناكي به افسردگي بهعنوان رفتارها و افكاري تعريف ميشوند كه توجه فرد را به سمت علائم افسردگي و پيامدهاي منفي آنها متمركز ميكند.
محتواي شناختوارههاي افراد كه سبك پاسخ انديشناكي دارند گاهي اوقات شبيه به افكار خود آیند منفي است كه بهوسیله بك وهمکاران شرح داده شده است، اما اين سبك پاسخي با افكار خود آیند يكي نيست. سبك پاسخي انديشناكي مشتمل بر الگوهايي از رفتارها و افكاري است كه توجه فرد را به سمت حالت هيجاني او متمركز ميكند و او را از هرگونه عملي كه باعث برگرداندن توجه از خلق منفي ميشود، باز ميدارد.
سبك پاسخي انديشناكي سبكي ناكارآمد است كه باعث تداوم حالت افسردگي ميشود. از طرفي سبك پاسخي توجه گردانی باعث كاهش علائم افسردگي ميشود. دويس و نولن ـ هوكسما در پژوهشي به اين نتيجه رسيدند كه انديشناكي يك سبکشناختی انعطافناپذیر است.
مدل شناختي جديد بك از افسردگي
نظريه شناختي در مورد افسردگي در طي 30 سال اخير شاهد تغييراتي بوده است. طبق ضابطهبنديها رويكرد شناختي، عاطفه (هيجاني) يك حالت ذهني است كه درنتیجه ارزيابي محركهاي دروني يا بيروني به وجود ميآيد.
در ديدگاه شناختي، طرحوارهها، اجزاء يا بلوکهای سازنده براي بازنمايي دروني معني به شمار ميروند،
پردازش اطلاعات در حالت اولیه دارای ويژگيهاي زير ميباشد:
1 ـ پيچيدهتر و تلفيقيتر است.
2- خود آیند و بیتلاش است و كمتر حالت تحليلي دارد.
3 ـ برانگيخته است يعني وقتي فعال شد به سيستم پردازش اطلاعات حاكم ميشود.
4 ـ طرحواره مفهومي – شناختي است
. طرحوارههاي انگيزشي رابطه نزديكي با حيطه رفتاري دارند. اين طرحواره كه به سطوح مختلف فعاليت، جهتبخشي و پاسخدهی ربط دارند در موجود انساني وجود دارند.
در ديدگاه شناختي، ساختارهاي معنايي فرد ـ ويژه يا طرحوارهها با بنياد ناكارآمدي شناختي در اختلالات هيجاني به شمار ميروند و اين مفهوم، اساس نظريههاي شناختي در 30 سال اخير به شمار ميرود. بااینوجود، بك اخيراً مفهوم شيوه (سبك) را براي بازنمايي اطلاعات بهکاربرده است.
شيوه نشانگر يك ساختار وسيعتر، تلفيقيتر و سازمانیافتهتر در بازنمايي معناست. شيوه شامل مجموعهاي اختصاصي از طرحوارههاي شناختي ـ مفهومي، عاطفي، فيزيولوژيكي، رفتاري و انگيزشي است كه براي کنار آمدن با خواستها و برنامههاي موجود در ارگانيزم سازماندهي ميشوند.
مدل زير سيستمهاي شناختي متعامل
تيزدل درباره رابطه بين هيجان و شناخت در اختلالات خلقي (افسردگي) نظريهاي را مطرح كرده است كه به نام نظريه «زيرسيستمهاي شناختي متعامل» معروف است.
در اين چارچوب براي هر نوع اطلاعات، ذخيرههاي حافظهاي جداگانه وجود دارد و جمعاً نه زيرسيستم حافظه وجود دارد. پردازش اطلاعات شامل انتقال اطلاعات بين زير سيستمها و گشتار بندی آن از يك رمزگان ذهني به رمزگان ذهني ديگر است. در این شيوه، برخورد و رمزگان ذهني به دو سطح معنا مربوط ميشوند:
1 ـ سطح اختصاصيتر
2 ـ سطح كليتر
در بازنماییهای گزارهاي معمولاً معاني در سطح اختصاصي خود پردازش ميشوند، مانند: «امروز هوا سرد است». معني در این سطح نسبتاً ساده دريافت ميشود. نظريه باور درباره ارتباط خلق و حافظه را ميتوان در اين سطح از بازنمايي قرارداد؛ اما تيزدل از بازنماييهاي دلالتي ضمني نيز سخن ميگويد كه نمايانگر سطح كليتر و همگانيتر معاني است. انتقال معاني در اين سطح دشوار است، چون مستقيماً با زبان ارتباطي انطباق ندارند. به نظر ميرسد كه فقط دراين سطح است كه معني با هيجان ارتباط مييابد.
پژوهشهای صورت گرفته در داخل و خارج کشور
برتو و همکاران (1999) به مطالعه ارتباط بین مؤلفههای مختلف ناگویی خلقی و اضطراب صفت و حالت پرداختهاند. نتایج نشان داد که ارتباط مثبتی بیت افسردگی و اضطراب (صفت و حالت) و نمره ناگویی خلقی وجود دارد. نتایج همبستگی تفکیکی نشان داد که بعد از کنترل افسردگی بین ناگویی خلقی و اضطراب ارتباط معنادار وجود دارد.
اما بعد از کنترل اضطراب صفت و حالت بین ناگویی خلقی و افسردگی ارتباطی وجود نداشت. همین مسئله آنها را به تدوین این فرضیه رهنمون کرد که ناگویی خلقی با اثر بر اضطراب با افسردگی رابطه دارد.
در پژوهشی که در هند توسط داددو ایساک، چاتورودی انجام شد به بررسی ناگویی خلقی در اختلالات بدنیشکل و افسردگی پرداخته شد. آنها به بین نمره کل ناگویی خلقی در دو گروه افسرده و بدنیشکل تفاوتی نیافتند اما گروه افسرده در بعد مشکل در بیان احساسات نمره بالاتری داشتند.
لی و همکاران (2007) ارتباط بین ناگویی خلقی و نشانهشناسی افسردگی پس از زایمان را موردمطالعه قراردادند. در این مطالعه هفتادوهفت زن حامله پرسشنامههای خود گزارشی را کامل کردند و در دو گروه با خطر بالا و خطر پایین برای شروع افسردگی ماژور بر اساس تاریخچه افسردگی و نمرات بالای افسردگی تقسیم شدند.
در طول بارداری و بعد از وضع حمل نیز پرسشنامه ناگویی خلقی تورنتو تکمیل شد. نتایج این تحقیق نشان داد که بین ناگویی خلقی و افسردگی پس از زایمان ارتباط قوی وجود دارد. زنانی که در گروه خطر بالا قرار داشتند بهطور معنیداری سطوح بالاتری از ناگویی خلقی را به نسبت زنان گروه خطر پایین نشان دادند. نتایج این مطالعه از اینکه ناگویی خلقی یک پدیده و صفت پایدار است، حمایت میکند.
در پژوهشی که توسط هانکالپی در کشور فنلاند برای بررسی اینکه آیا ناگویی خلقی یک عامل خطر برای افسردگی اساسی، اختلال شخصیت یا سوءمصرف الکل محسوب میشود، صورت گرفت و نتایج نشان داد که افرادی که نمرات بالاتری در ناگویی خلقی میگیرند نسبت به افرادی که نمرات کمتری میگیرند، از اختلالات افسردگی اساسی، اختلال شخصیت یا اختلالات سوءمصرف الکل رنج میبرند، اما اگر علائم افسردگی در رگرسیون لجستیک شامل شود، ناگویی خلقی قبلی نمیتواند این اختلالات را پیشبینی کند.
در پژوهشی که توسط یازیسای گولکو همکاران (2013) انجام شد به بررسی اینکه آیا ناگویی خلقی، اثر آسیب دوران کودکیدر بدنی سازی بیماران مبتلابه افسردگی اساسی را میانجیگری میکند یا نه پرداخته شد. آنها دریافتند که سوءاستفاده هیجانیو غفلت هیجانی نمره در زیرمقیاس بدنسازی SCL-90 را پیشبینی میکند. همچینی اینکه ناگویی خلقی در ظهور نشانه های بدنی در افسردگی اساسی دخالت دارد.
جان نثاری (1373) در یک بررسی که تحت عنوان بررسی سبک اسناد و رابطه آن با افسردگی در آزادگان شهر تهران و مقایسه آنها با افراد عادی، نشان داد که بین سبک اسناد با افسردگی ارتباط وجود دارد و سبک اسناد آزادگان در مقایسه با سبک اسناد افراد عادی برای حوادث بد درونیتر، پایدار و کلیتر است؛ و برای حوادث خوب بیرونیتر، ناپایدارتر و اختصاصیتر است.
بخشی سورشجانی (1388) در پژوهشی به بررسی ارتباط کمالگرایی با افسردگی و عملکرد تحصیلی در دانشجویان پرداخت. نتایج بهدستآمده نشان داد که بین کمالگرایی و افسردگی رابطه وجود داشت. بهطوریکه کمالگرایی به افسردگی دانشجویان تأثیر گذاشته و آن را شدت بخشیده بود. همچنین بین کمالگرایی و عملکرد تحصیلی رابطه منفی معنادار به دست آمد.
در پژوهشی رضایی آدریانی و همكاران (1388) تحت عنوان مقایسه میزان افسردگی، اضطراب، استرس و کیفیت زندگی دانشجویان دختر و پسر مقیم خوابگاه، نشان دادند که 6/51 درصد این دانشجویان از افسردگی، 5/39 اضطراب و 7/71 درصد هم از استرس رنج میبرند. همچنین 9/4 درصد کیفیت زندگی این دانشجویان بسیار پایین و 2/33 درصد متوسط میباشد.
احمدی طهور سلطانی و همكارن (1390) در پژوهشی تحت عنوان رابطه سبکهای دلبستگی و افسردگی در دانشجویان، نشان دادند که افراد غیر افسرده از سبک دلبستگی ایمن و افراد افسرده از سبک دلبستگی ناایمن دوسوگرا برخوردارند.
نامجو و همکاران (1391) در پژوهشی تحت عنوان رابطه کمالگرایی، سبکهای دفاعی و نشانههای افسردگی در دانشجویان، نشان دادند که دو بعد کمالگرایی جامعه مدار و دیگرمدار در ارتباط با نشانههای افسردگی، اثر تعدیلکنندگی دارد؛ و سبک دفاعی رشد یافته نیز تعدیلکننده رابطه کمالگرایی جامعه مدار با نشانههای افسردگی میباشد
کلین(2007) در پژوهشی بر روی نمونهای بالینی از بیماران با اختلال افسردگی اساسی به بررسی کمالگرایی و افسردگی پرداخت. نتایج نشان داد که میان ابعاد کمالگرایی و افسردگی در بیماران دچار افسردگی اساسی ارتباط وجود.
بتوناری و همکاران (2010) در پژوهشی در خصوص سبکهای دلبستگی و افسردگی، نشان دادند که میزان حالات افسردگی در افراد با سبکهای ناایمن دوسوگرا بالاتر از سبک ایمن است.
افسردگی یک بیماری روانی است که باعث احساس غمگین بودن، عصبانیت، ناامیدی یا ناکامی در افراد برای مدتی طولانی میشود و کارکرد روانی- اجتماعی را مختل میکند. افسردگی عمده (حاد) در 2 درصد کودکان 6 تا 12 ساله و 4 درصد نوجوانان دیدهشده است.
طبق آمار منتشرشده از سوی اتحادیه ملی بیماریهای روانی در آمریکا (NAMI)، تقریباً 20 درصد از کل جوانان، بعدها در زندگی خود حداقل یک نمونه از افسردگی عمده را تجربه خواهند کرد.
همه ما در لحظاتی از زندگی خود احساس ناراحتی و غم میکنیم. کودکان نیز از این قاعده مستثنی نیستند. امّا افسردگی چیز دیگری است. افسردگی یک احساس شدید غمگینی و از دست دادن علاقه به فعالیتهای مختلف است که در لذت بردن از زندگی تداخل ایجاد میکند. درگذشته، متخصصان بر این باور بودند که کودکان دچار افسردگی نمیشوند. امّا اکنون دانشمندان به این نتیجه رسیدهاند که افسردگی درواقع بسیار هم در بین کودکان شایع است. همچنین اختلالات روانی در جوانان در مقایسه با بالغین، نسبت به دارودرمانی مقاومتر است و احتمال بیشتری برای مزمن شدن دارد.
برخی حملات افسردگی، شدید ولی نسبتاً کوتاه هستند. برخی دیگر خفیفترند امّا ممکن است سالها ادامه داشته باشند. کودکان معمولاً پس از آسیبهایی نظیر از دست دادن یکی از والدین، جدایی پدر و مادر یا بیماری شدید آنان (سرطان، دیابت و غیره) دچار افسردگی میشوند.
کودکانی که مورد آزار جنسی یا بیتوجهی قرارگرفته باشند نیز در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به افسردگی قرار دارند. در بعضی موارد، کودکان ممکن است علیرغم وجود هیچ رویداد یا دلیل روشنی نیز دچار افسردگی گردند.
یک کودک ممکن است تنها یک دوره افسردگی را تجربه کند و یا چند دوره که در فواصل آن حال عادی داشته باشد. یک دوره افسردگی نوعاً بین 6 تا 9 ماه به طول میانجامد. کودکانی که یکبار دچار حمله افسردگی شده باشند درخطر ابتلا به حملهای دیگر ظرف مدّت 5 سال قرار دارند.
همچنین به گفته اتحادیه ملی بیماری روانی در آمریکا (NAMI)، این کودکان 5 برابر بیشتر از کودکانی که دچار افسردگی نشدهاند احتمال دارد که در بزرگسالی دچار افسردگی گردند. در بعضی موارد، افسردگی یک کودک پیش از آنکه سالها بعد دوباره ظاهر گردد بهبود مییابد. در موارد دیگر، کودکان ممکن است افسردگیهای مداومی داشته باشند که نیازمند درمان تا دوران بزرگسالی است.
کودکان و بالغینی که افسردگی دارند غالباً در معرض اختلالات روانی دیگر مانند اختلالات تغذیهای، خودزنی، اختلال اضطراب، اختلالات یادگیری یا مشکلات سوءمصرف مواد قرار دارند.
بهعلاوه، بر طبق آمارهای آکادمی روانپزشکی کودکان و بزرگسالان آمریکا (AACAP)، نزدیک به یکسوم کودکان بین 6 تا 12 ساله که دچار افسردگی عمده شوند در آینده دچار افسردگی دوقطبی خواهند شد.
کودکانی که از افسردگی رنج میبرند همیشه قادر نیستند یا تمایل ندارند که با پدر و مادر خود درباره وضعیتشان صحبت کنند.
به این دلیل، پدر و مادرها باید مراقب نشانههای افسردگی کودکان خود باشند. به پدر و مادرها توصیه میشود که درباره افکار و احساسات کودکانشان از آنها سؤال کنند. بهعلاوه، پدر و مادرها میتوانند با یک متخصص سلامت روان درباره اینکه هیجانات یا رفتار کودکانشان نشاندهنده وجود مشکل است یا نه مشورت کنند.
همچنین مطالعه کتاب ۱۰۰ پرسش و پاسخ درباره اختلال افسردگی یا دوقطبی کودکان را پیشنهاد میکنم.
