اختلال مرتبط با توتون (Tobacco-related disorder)

توتون (tobacco) رایج‌ترین شکل نیکوتین است. رایج‌ترین شیوه مصرف توتون به شکل سیگار است و سایر شیوه‌های مصرف به ترتیب نزولی عبارت‌اند از سیگار برگ، انفیه، جویدن و پیپ. دود کردن سیگار در مقایسه با تزریق درون‌رگی، نیکوتین را سریع‌تر به مغز می‌رساند. این ماده به‌عنوان یک ماده محرک، ضربان قلب و فشارخون را بالا می‌برد، همچنین باعث آزاد شدن دوپامین می‌شود و سرحال شدن، کاهش اشتها و تقویت عملکرد شناختی کلی را به دنبال دارد. پارادوکس اینجاست که نیکوتین اثر تسکین‌بخش نیز دارد زیرا طبق گزارش خود فرد، از میزان استرس و از احساس اضطراب و خشم می‌کاهد. این ویژگی‌ها نشان می‌دهند که نیکوتین ماده‌ای است که اعتیاد فیزیکی و روانی به همراه دارد.

اختلالات مرتبط با توتون (tobacco related disorders) در DSM-5 در گروه اختلالات اعتیادی و مرتبط با مواد قرار می‌گیرد.

• اختلال مصرف توتون (inhalant use disorder)
• ترک توتون
• اختلالات مرتبط با توتون نامشخص

در ادامه هرکدام از انواع اختلالات مرتبط با توتون به‌تفصیل شرح داده می‌شود.

اختلال مرتبط با توتون در افرادی که توتون را بدون دود کردن، هر روز مصرف می کنند شایع است. اما در افرادی که روزانه توتون را مصرف نمی کنند و یا داروهای نیکوتین مصرف می کنند، شایع نیست. با از بین رفتن تهوع و سرگیجه بعد از مصرف مکرر و با تاثیر شدید توتون بعد از اولین بار مصرف در طول روز مشخص می شود. نشانگان ترک بعد از توقف مصرف در این افراد مشاهده می شود. اشتیاق کشیدن سیگار بعد از چند ساعت مصرف نکردن آن، پشت سر هم سیگار کشیدن، چشم پوشی از فعالیت های مهم در موقعیت هایی که محدودیت در مصرف دارند و کم شدن تدریجی مسولیت پذیری این افراد در خانه و شغل خود از جمله مشخصه های این افراد است. از دیگر ویژگی های مرتبط با این اختلال سیگار کشیدن 30 دقیقه بعد از بیداری، مصرف روزانه سیگار به تعداد زیاد و در طول شب از خواب بیدار شدن برای کشیدن سیگار می باشد. محر ک های محیطی می تواند اشتیاق و نشانه های ترک را تحریک کند.

اختلال مصرف توتون در میان مصرف‌کنندگان روزانه سیگار و توتون بدون دود شایع است. تحمل نسبت به توتون با رفع تهوع و منگی پس از مصرف مکرر و با اثر قوی‌تر توتون در اولین مصرف صبحگاهی مشخص می‌شود. ازآنجاکه منابع توتون به‌آسانی و به‌صورت قانونی در دسترس هستند و از آنجا که مسمومیت با توتون بسیار نادر است، صرف زمان زیادی جهت تلاش برای تهیه توتون یا رهایی از اثرات آن شایع نیست.

بسیاری از مصرف‌کنندگان توتون دچار علائم جسمانی یا بیماری‌های وابسته به توتون شده اما بااین‌وجود به مصرف ادامه می‌دهند. عده زیادی چند ساعت پس از عدم مصرف احساس ولع را گزارش می‌کنند. بااین‌وجود ممکن است فرد از فعالیت‌های مهم اجتماعی، شغلی یا تفریحی به دلیل وقوع آن در مناطقی با محدودیت استعمال توتون صرف‌نظر کند. مصرف توتون به‌ندرت باعث ناتوانی در انجام وظایف عمده نقش فرد می‌گردد.

سیگار کشیدن در عرض نیم ساعت پس از بیداری، مصرف روزانه، افزایش میزان مصرف در هرروز و بیدار شدن شبانگاهی جهت استعمال سیگار با اختلال مصرف توتون همراه است. به‌علاوه بیماری‌های جدی طبی مانند سرطان ریه، بیماری قلبی و ریوی، سرفه، تنگی نفس و افزایش سرعت پیری پوست اغلب رخ می‌دهد.

براساس دیدگاه روان کاوی مشکلات کودک در مرحله شیرخوارگی (مدت کم و یا زیاد این دوره) می‌تواند احتمال استفاده از سیگار را موجب شود. اضطراب و تعارض‌های ناخودآگاه یکی دیگر از دلایل مصرف سیگار بوده و استفاده از سیگار به مقدار زیاد می‌باشد. همچنین روانکاوی عدم ترک آن در زمانی که علائم مرگ آور سیگار برای فرد آشکار شده است را به میل پنهان فرد برای وارد آوردن آسیب جدی به خودش می‌داند. (خودکوشی تدریجی و پنهان).

کودکانی که والدین سیگاری دارند بر اساس دیدگاه یادگیری مشاهده‌ای نیز خطر مصرف در آنها بالا خواهد رفت. به گفته روان تحلیل گران در مرحله‌ای که کودک در حال الگو برداری از والدین هست مصرف سیگار را به عنوان یکی از نشانه‌های بزرگ سال شدن هم چنین راه کاری برای کاهش تنش برداشت کرده و بعدها در سنین نوجوانی گرایش ومیل هرچند نا آشکار به مصرف سیگار پیدا می‌کند.

بر طبق آمار سازمان بهداشت جهانی (WHO) حدود یک میلیارد سیگاری در سطح جهان وجود دارد که سالانه شش تریلیون نخ سیگار مصرف می‌کنند و تخمین زده شده است که سالانه سه میلیون مرگ به علت مصرف سیگار رخ می‌دهد. شیوع مصرف توتون بدون دود کردن از 5 درصد کمتراست. شیوع مصرف توتون در پیپ و سیگار برگ کمتر از 1 درصد است. سیگار رایج‌ترین نوع مصرف توتون است سایر شیوه‌های مصرفی آن عبارت است از: سیگار برگ، انفیه، جویدن و پیپ. وابستگی به نیکوتین را می‌توان شایع‌ترین اختلال روان پزشکی دانست.در برخی کشورهای در حال توسعه شیوع کشیدن سیگار در مردان بیشتر از زنان است. در حالی که در کشورهای توسعه یافته این مورد صدق نمی کند. در زنان سیگار کشیدن در سنین بالاتر افزایش می یابد.

سیگار رایج‌ترین محصول از بین محصولات توتون است و ۹۰ درصد مصرف توتون به‌صورت سیگار است. در کشورهای جهان سوم، نرخ شیوع مصرف توتون در مردان بسیار بیشتر از زنان است اما در کشورهای پیشرفته چنین نیست. بااین‌حال، تفاوت زنان و مردان در کشورهای پیشرفته این است که مردان زودتر از زنان مصرف توتون را شروع می‌کنند.

علائم محرومیت توانایی توقف مصرف توتون را مختل می‌کند. علائم بعد از پرهیز از توتون عمدتاً ناشی از محرومیت از نیکوتین است. این علائم در بین مصرف‌کنندگان روزانه توتون که مصرف خود را قطع کرده و یا کاهش می‌دهند، شایع است، اگرچه می‌تواند در بین مصرف‌کنندگان متناوب نیز بروز نمایند. محرومیت از توتون با ولع نسبت به غذاهای شیرین یا قندی همراه است. پرهیز ممکن است با افزایش یبوست، سرفه، منگی، کابوس‌های شبانه، تهوع و گلودرد همراه باشد. برای تشخیص وجود چهار مورد یا بیشتر از نشانه‌های زیر الزامی است:

• تحریک‌پذیری، احساس ناکامی یا خشم
• اضطراب
• دشواری در تمرکز
• افزایش اشتها
• احساس بی‌قراری
• خلق پایین و افسرده
• بی‌خوابی
• افت ضربان قلب

تقریباً ۵۰ درصد مصرف‌کنندگان توتون که برای دو روز یا بیشتر ترک کرده‌اند، علامت‌دار شده و ملاک‌های محرومیت از توتون را دریافت می‌کنند. شایع‌ترین علائم و نشانه‌های ثبت‌شده عبارت‌اند از: اضطراب، تحریک‌پذیری و دشواری در تمرکز. نادرترین علائم ثبت‌شده عبارت‌اند از: افسردگی و بی‌خوابی.

این طبقه برای تظاهراتی به کار می‌رود که در آنها، علائم شاخص اختلال مرتبط با توتون وجود دارد که باعث ناراحتی یا تخریب چشمگیر بالینی در حوزه‌های اجتماعی، شغلی و یا سایر کارکردهای مهم فرد می‌گردد اما ملاک‌های کامل هیچ‌یک از اختلالات خاص مرتبط با توتون یا هرگونه اختلالی در طبقه تشخیصی اختلالات اعتیادی و مرتبط با مواد را احراز ننمایند.

• بیماری های قلبی-عروقی
• بیماری ریوی انسدادی مزمن
• سرطان
• اختلالات الکل/مواد
• اختلال افسردگی
• اختلال دوقطبی
• اختلالات اضطرابی
• اختلال شخصیت
• اختلال کاستی توجه/بیش فعالی

بهتر است تاریخی برای ترک تعیین شود. اکثر بالینگران و بیماران، قطع مصرف ناگهانی را ترجیح می‌دهند اما چون شواهدی به نفع برتری قطع ناگهانی نسبت به ترک تدریجی وجود ندارد، درصورتی‌که بیمار ترک تدریجی را ترجیح می‌دهد باید به خواست او احترام گذاشت. درمانگر در توصیه مختصر خود باید به مسائلی چون نیاز به تجویز دارو یا گروه‌درمانی، نگرانی از افزایش وزن، موقعیت‌های پرخطر و کاهش دسترسی به سیگار توجه کند. از آنجا که عود اغلب به‌سرعت روی می‌دهد، بایستی ۲ تا ۳ روز پس از تاریخ ترک، نخستین پیگیری تلفنی یا ملاقات حضوری انجام شود. تحقیقات نشان داده که این روش‌ها میزان ترک را نسبت به موارد ترک شخصی به دو برابر افزایش می‌دهند.

• درمان‌های روانی و اجتماعی

رفتاردرمانی مقبول‌ترین درمان روان‌شناختی مصرف سیگار است و کارایی آن بیش از سایر روش‌ها به اثبات رسیده است. در قسمت آموزش مهارت‌ها و پیشگیری از عود، باید موقعیت‌های پرخطر شناسایی شده و مهارت‌های مدارای شناختی یا رفتاری در برخورد با این موقعیت‌ها برنامه‌ریزی و اجرا شوند؛ کنترل محرک شامل حذف سرنخ‌ها و نشانه‌های محیطی برای مصرف سیگار است و بیزاری‌درمانی روشی است که طی آن فرد سیگاری واداشته می‌شود پشت سرهم سیگار بکشد تا جایی که طی جلسه درمانی به حد تهوع برسد و سیگار کشیدن به احساسات ناخوشایند تداعی پیدا کند. به نظر می‌رسد روش اخیر مؤثر است اما نیاز به اتحاد درمانی خوب و پذیرش بیمار دارد.

• درمان روان – دارویی
  • درمان‌های جایگزینی نیکوتین

تمامی درمان‌های جایگزینی، نیکوتین میزان محرومیت را دو برابر می‌کنند که احتمالاً دلیل آن کاهش علائم محرومیت نیکوتین است. در درمان‌های جایگزینی، یک دوره کوتاه نگه‌دارنده (۶ تا ۱۲ هفته) وجود دارد و پس‌ازآن میزان مصرف داروی جایگزین به‌تدریج کاهش می‌یابد (۶ تا ۱۲ هفته). آدامس نیکوتین (Nicorette)، قرص‌های مکیدنی نیکوتین (commit)، چسب‌های نیکوتینی، اسپری بینی نیکوتین (nicotrol) و افشانه تنفسی نیکوتین ازجمله موارد قابل‌استفاده در این روش درمانی هستند.

• درمان‌های غیر نیکوتینی

درمان غیر نیکوتینی را می‌توان در مورد افرادی به کار برد که ازلحاظ فلسفی مخالف درمان جایگزینی هستند. بوپروپیون یک داروی ضدافسردگی است که هم اثرات دوپامینرژیک دارد و هم اثرات آدرنرژیک. دوز روزانه ۳۰۰ میلی‌گرم، میزان ترک موفق را در سیگاری‌های افسرده و غیر افسرده به دو برابر افزایش می‌دهد. در یک مطالعه میزان ترک موفق در تجویز همزمان بوپروپیون و چسب نیکوتینی بالاتر از موارد تجویز هریک از این دو دارو به‌تنهایی گزارش شده است. عوارض جانبی بوپروپیون عبارت‌اند از بی‌خوابی و تهوع که به‌ندرت قابل‌توجه و شدید هستند. جالب اینکه ظاهراً نورتریپتیلین هم در ترک سیگار مؤثر است و به‌عنوان داروی خط دوم به کار می‌رود. کلونیدین نیز سبب تخفیف علائم محرومیت می‌شود و میزان ترک موفق را دو برابر می‌کند.

• درمان ترکیبی روان‌شناختی و دارویی

چندین مطالعه نشان داده‌اند که ترکیب درمان جایگزینی نیکوتین و رفتاردرمانی، میزان ترک را بیش از تجویز هریک از این روش‌ها به‌تنهایی افزایش می‌دهد.

سن شروع مصرف سیگار 16 سالگی است و معمولاً به ندرت افراد بعد از بیست سالگی اقدام به مصرف آن بکنند، هر ساله بیش از 75% از افراد سیگاری اقدام به ترک می‌کنند که فقط 5 تا 10 درصد از آنان موفق به ترک می‌شوند که اگر یک حساب سر انگشتی انجام دهیم هر سال بین 3 تا 7 درصد از افراد سیگاری موفق به ترک آن می‌شوند اما در نهایت از آنجا که هر فرد سیگاری بین 5 تا 10 بار اقدام به ترک آن می‌کند در نهایت 50 درصد از این افراد موفق به ترک سیگار می‌شوند

از آقای بصیری که 54 سال سن دارد، درخواست کردند که داستان تلاش خود برای ترک سیگار را تعریف کند. او مدیر دانشگاه بود. یکی از همکارانش در طی اجرا پژوهشی تحت عنوان ترک سیگار، به آقای بصیری توصیه کرد مرهم نیکوتینی را برای 6 هفته استفاده کند. او به مدت 2 سال سیگار را ترک کرد. او سیگار کشیدن را از 18 سالگی شروع کرد. روزانه 2 بسته سیگار می کشید. در 40 سالگی هر روز تصمیم به ترک می گرفت، اما نمی توانست آن را عملی کند. در 45 سالگی به علت فشارهای اطرافیان از همکارش خواست که برای او داروی ضد افسردگی تجویز کند. این دارو در این افراد جهت شکستن عادت ها استفاده می شود.

طی 4 روز مصرف دارو را بتدریج افزایش داد و سیگار نمی کشید. در روز چهارم احساسی شبیه پرواز داشت و محیط اطراف به نظرش غیر واقعی می رسید. مصرف دارو را قطع کرد. اما همچنان این حالت ها را داشت. پس از اینکه به حالت عادی برگشت مصرف دوباره سیگار را شروع کرد. در 5 سال گذشته فشارهای اطرافیان زیادتر شد. او دوباره از همکارش تقاضای کمک کرد. این بار هم برایش مرهم نیکوتینی را تجویز کرد. او می گوید : همیشه فکر می کردم سیگار بخشی از زندگی من است و به همین علت آن را می کشیدم. اما بعد از اینکه مرهم نیکوتینی را گرفتم دیگر نیاز به سیگار کشیدن نداشتم. در آن زمان فهمیدم که یک معتاد بوده ام.

در مدت 6 هفته مصرف مرهم نیکوتینی زندگی برایش زیبا بود. دارای تمرکز فکر و پر کار بود. هوس سیگار هم نمی کرد. پس از 6 هفته طبق توصیه مرهم را باز کرد. بد خلق شده بود و احساس سر حالی همیشگی را نداشت. در مجله ای در مورد داروی ضد افسردگی مطلبی را خواند. احساس می کرد که علائم افسردگی را دارد. دو سال گذشت و دیگر سیگار نمی کشد. با وجود اینکه احساس می کند چیزی را از دست داده است، اما دیگر نشانه های افسردگی را احساس نمی کند. او می گوید دست انداز های زندگی ام سپری شده است.

• انجمن روان‌پزشکی آمریکا. (2015). راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی، ترجمه یحیی سید محمدی. (1393). تهران: نشر روان.
• سادوک، بنجامین جیمز، سادوک، ویرجینیا آلکوت و روئیز، پدرو. (2015). خلاصه روان‌پزشکی علوم رفتاری/ روان‌پزشکی بالینی (جلد دوم)، ترجمه: فرزین رضاعی (1395). تهران: انتشارات ارجمند.
• قلعه بندی، میر فرهاد. (1396). درسنامه روان‌پزشکی بالینی و علوم رفتاری. تهران: انتشارات ارجمند.
• گنجی، مهدی. (1395). آسیب‌شناسی روانی بر اساس DSM-5 (جلد دوم). تهران: نشر ساوالان.