ADHD و رابطه آن با کاردرمانی

ADHD مخفف عبارت Disorder Hyperactivity Deficit Attention اختلال بیش‌فعالی/کمبود توجه است.

درباره ناهنجاری ADHD که بین 3 تا 7 درصد کودکان دبستانی به آن مبتلا هستند، مستندات زیادی وجود دارد و تحقیقات گسترده‌ای در این خصوص صورت گرفته است.

نشانه‌های اصلی ADHD عبارت‌اند از:

• کمبود توجه
• رفتارهای بی‌منطق
• بیش‌فعالی

به عبارت ساده‌تر، کودکان مبتلابه ADHD در زمینه حفظ تمرکز و کنترل رفتارهای غیرمنطقی خود با مشکلات زیادی روبه‌رو هستند.

در خانواده‌هایی که یکی از والدین به ADHD مبتلا بوده است، احتمال ابتلا یکی از کودکان به این ناهنجاری بالا خواهد بود. امروزه شواهد علمی ثابت کرده است که ابتلا به ADHD یکی از دلایل مهمش وراثت است.

درمان ADHD:

روش درمان این بیماری می‌تواند روان‌درمانی یا دارویی به‌تنهایی یا ترکیبی از اقدامات دارویی با اقدامات روان‌درمانی باشد. درمان دارویی ADHD براساس داروهای محرک عصبی و غیر محرک استوار است.

ازجمله داروهای محرک داروی متیل فنیدیت (با نام تجاری قرص ریتالین) و دگزامفتامین است. داروهای غیرمحرک مانند آتوموکستین (مهارکننده بازجذب نوراپینفرین) و داروهای MAOIs می‌باشند.

درمان‌های غیردارویی این بیماری عبارت‌اند از کاردرمانی، گفتاردرمانی و درمان شناختی رفتاری، خانواده‌درمانی، مداخله در مدرسه، آموزش مهارت‌های اجتماعی، آموزش مدیریت والدین و نوروفیدبک است.

همچنین اخیراً بهبود بیماری ADHD از طریق بازی با کودک (بازیِ درمانی) نیز در بین متخصصین رواج یافته است. بازی‌های درمانی اصول درمانی زیادی را دربرمی‌گیرند و به بچه‌ها کمک می‌کنند تا درباره مشکلاتشان گفتگو نمایند.

همچنین به آن‌ها مهارت‌های ویژه شناختی و رفتاری را یاد می‌دهد. مثلاً بچه‌ای که مشکلات خودکنترلی دارد مهارت‌های مهم اجتماعی مثل رعایت نوبت، گوش دادن به صحبت دیگران، رعایت قوانین بازی و غیره را نیز در حین بازی یاد می‌گیرد.

در این بین کاردرمانی می‌تواند نقش بسزایی در روند درمانی این افراد از طریق انجام کارهای هدفمند برای ارتقا سلامت در فرد، افزایش مشارکت فرد در کارهای روزمره و بهزیستی داشته باشد که در ادامه مفصل‌تر به آن خواهیم پرداخت.

از زبان یک کودک کلاس هشتمی مبتلابه ADHD

• بیش‌فعالی که بهش ADHD هم می‌گن خیلی مسخره است.
• وقتی این مریضی رو دارید نمی‌توانید رو هیچی تمرکز کنید.
• به خاطر این مریضی همیشه نمره‌هام تو کلاس وحشتناک بودن اونم به این خاطر که وقتی باید رو درس تمرکز می‌کردم حواسم پرت چیزایی می‌شد که هیچ اهمیتی نداشتند مثلاً وقتی ریاضی داشتیم حواسم می‌رفت پی سوراخ میز. خب من از وقتی به دنیا اومدم این مریضی رو داشتم و همیشه هم بخاطرش اذیت شدم.
• این مریضی علاوه بر اینکه خودش خیلی اذیت می‌کنه عوارض جانبی هم داره مثلاً افسردگی و اضطراب، مثلاً من خودم از کلاس چهارم افسردگی داشتم و هنوزم این مشکل را دارم.
• وقتی بیش‌فعالید باید کلی قرص و دارو بخورید، از وقتی یادم می‌آید روزی سه تا پنج قرص می‌خوردم. الانم سه تا قرص می‌خورم که یکیش ضدافسردگی هست یکیش هم برای تمرکز است و اون یکی هم برای اینکه بتونم بخوابم.
• آها نگفتم پیش‌فعالی باعث می‌شه نتونید بخوابید مثلاً من خودم از کلاس سوم به آن دچار بودم و وضع انقدر بد شد که کلاً نمی‌توانستم بخوابم. یه روزایی حتی تا چهار روز متوالی هم خوابم نمی‌برد همین می‌شد که داخل کلاس همش چرت می‌زدم، وقتی امتحان داشتیم یا وسط کلاسای مختلف همش خوابم می‌برد و وقتی چشم‌هایم را باز می‌کردم همه به من خیره نگاه می‌کردند.
• به نظرم این یکی از بدترین مریضی‌هایی است که یک نفر می‌تواند بگیرد. انقد عوارض دارد که نمی‌دانی چطور باید با آن‌ها کنار اومد.
• همه‌ی اینا به کنار تازه مردم همیشه فک می‌کنند من فرد عجیبی هستم مخصوصاً زمانی که خیلی حالم بد می‌شود و اضطرابم بالا می‌رود تا یکی دو ساعت نمی‌توانم با هیچ‌کس صحبت کنم و حسابی تو خودم فرو می‌روم.
• کنار اومدن با این شرایط خیلی سخته امیدوارم بزرگتر که شدم راحت‌تر با این مریضی کنار بیایم.
• البته این را هم بگویم این بیماری با اینکه خیلی مشکل‌سازه خیلی جاها هم می‌تونه به درد بخور باشد چون باعث می‌شه قدرت خلاقیت من حسابی شکوفا شود.
• طبیعیه که وقتی بتوانید به کوچک‌ترین جزییات توجه کنید می‌توانید خلاقیت بیشتری هم داشته باشید.

 اختلال کمبود توجه / بیش فعالی (ADHD) یکی از شایع‌ترین اختلالات رفتاری در دوران کودکی است و ممکن است تا نوجوانی و بزرگ‌سالی ادامه یابد.

ADHD با بی‌توجهی مداوم، بیش‌فعالی و یا تکانشگری (NIMH, 2008) مشخص می‌شود. افراد مبتلابه ADHD اختلالاتی در عملکرد و حفظ روابط اجتماعی در محیط‌های مختلف ازجمله خانه و مدرسه دارند.

ADHD دو تا سه برابر بیشتر از پسران است (CDC, 2007). بعضی از کودکان مبتلابه ADHD، پردازش حسی یا حساسیت پاسخگویی را تجربه می‌کنند که هنگام ورود به وظایف و فعالیت‌های ساختاریافته، منجر به محدودیت در ترتیب دهی و برنامه‌ریزی محرک وظایف و تنظیم احساسات (Miller, 2005) (Bennett, 2005)

شیوع و بروز:

بر طبق آمار انجمن روانشناسی امریکا (APA, 2000)تخمین زده می‌شه 3 تا 7 درصد کودکان تو سن مدرسه 4 مبتلابه ADHD باشند که 9/5 درصد یا5/4 میلیون از آن‌ها که کودکانی در سن 4 تا 17 سال می‌باشند ADHD شان تشخیص داده می‌شود.

دلایل و سبب آن:

علل ADHD ناشناخته است. بااین‌حال، مطالعات نشان می‌دهد که ژن‌ها نقش مهمی دارند، به‌خصوص در ترکیب با عوامل محیطی.

مطالعات بیشتری در مورد مشارکت تغذیه، محیط اجتماعی و آسیب‌های مغزی در ADHD مورد بررسی قرار می‌گیرند. (NIMH, 2008)  عوامل دیگر ممکن است تولد زودرس، وزن کم هنگام تولد، شاخص توده بدنی مادران و مصرف سیگار و یا مصرف الکل توسط ما   باشد. (NIMH, 2008) (Rodriguez, 2007)

علائم، دوره معمول، شرایط مرتبط:

در اوایل دوران کودکی بین 3 تا 6 سالگی رخ می‌دهد، مگر اینکه با آسیب مغزی در طول زندگی همراه باشد. افراد مبتلابه ADHD ممکن است علائم را در طول زندگی تجربه کنند.

شرایط مرتبط شامل محرومیت از خواب، افسردگی، اضطراب، ناتوانی در یادگیری، اختلال نافرمانی مقابله‌جویانه و اختلال دوقطبی.

کودکان مبتلابه اختلال اضطرابی و ADHD سطح اضطراب بیشتری نسبت به کودکان مبتلابه ADHD و کودکان بدون ADHD دارند. تقریباً 25٪ کودکان مبتلابه ADHD با اختلال اضطرابی همراه هستند (Lane, 2009)  درصد زیادی از افراد مبتلابه ADHD نیز دارای اختلال رشدی هماهنگ هستند. (Lerman-Sagie, 2007)

ADHD بر طبق طبقه‌بندی بر اساس DSM-IV به سه دسته تقسیم‌بندی می‌شود:

• نوع عمدتاً بی‌توجهی ADHD-1: افراد ممکنه دارای افکار پوچ باشند، به نظر نمی‌آید گوش کنند، تمرکز بر روی یک موضوع برایشان سخت است و به‌راحتی تمرکزشان به‌وسیله محیط اطراف خراب می‌شود و سازمان‌دهی کردن کارها برایشان سخت می‌باشد.
• نوع عمدتاً بیش‌فعالی ADHD-2: این افراد برایشان سخت است یکجا نشسته بمانند یا در طول انجام وظایفشان بنشینند و ممکنه حرف بقیه رو قطع کنند یا بیش‌ازحد صحبت کنند.
• ترکیب دو نوع بالا ADHD-3: این افراد علائم دو دسته قبلی رو دارند که این دسته شایع‌ترین نوع ADHD هستند. (APA, 2000)

اقدامات احتیاطی:

در افراد دارای  ADHDبیشتر شایع هست که ریسک کنند و قانون‌شکنی کنند و صدماتی رو تجربه کنند. همچنین ممکنه مشکلات سوءمصرف مواد در بلوغ و بزرگ‌سالی را داشته باشند. همچنین این اشخاصی که دارو مصرف می‌کنند ممکن است اثرات منفی و نامطلوب داروها ازجمله کمبود اشتها مشکلات خواب و زودرنجی رو تجربه کنند.

دارودرمانی:

محرک‌ها ازجملهamphthamamine  و methylphenidate، به‌عنوان اثرات آرام‌بخش در افراد مبتلابه ADHD بیشترین تحقیق و تجویز داروهای تجویزشده را دارند (NIMH, 2008).

تحقیقات نشان داده است که محرک‌ها رفتارهای فردی و عملکرد تحصیلی را با کاهش فعالیت و بهبود توانایی‌های تمرکز (Faraone, 2009) بهبود می بخشند.

مدیریت آموزشی:

مداخلات برای دانش آموزان مبتلابه ADHD شامل تدریس و آموزش ویژه جهت افزایش توجه و تمرکز، مبارزه با رفتار تهاجمی، ارتقاء اعتمادبه‌نفس و اجتماعی شدن، کمک به غلبه بر مشکلات یادگیری و تداوم سازگاری و مدیریت بین خانه و مدرسه می‌باشد  (DuPaul, 2007) (Reif, 2003).

استراتژی‌های مشترک شامل پوشه‌های ارتباطی بین والدین و معلمان، ایجاد دستورالعمل‌های واضح تشخیص داده شده و استفاده از پرونده‌های مدرسه می‌باشد.

مطالعه درمان چندمنظوره:

بررسی درمان چندمنظوره اختلال نقص توجه / اختلال بیش‌فعالی که توسط NIMH انجام‌شده و با همکاری وزارت آموزش‌وپرورش ایالات‌متحده انجام شده است، بررسی اثربخشی مداخلات دارودرمانی، درمان رفتاری، درمان ترکیبی (دارو و درمان رفتاری) و مراقبت‌های روزمره جامعه برای افراد مبتلابه ADHD.

 نتایج نشان داد که درمان ترکیبی به‌طور معناداری علائم اضطراب و بهبود عملکرد تحصیلی، روابط خانوادگی و مهارت‌های اجتماعی را کاهش داد (MTA, 1999) امکان تغییرات در نتایج شامل تغییرات در رژیم‌های دارویی، تغییرات مرتبط با سن، فاکتورهای خانوادگی، شرایط هماهنگ و شدت علائم اولیه وجود دارد. (Jenson, 2007)

• اصلاح رفتار:

اصلاح رفتار شامل ایجاد روال، پاداش رفتار مثبت و برقراری انتظارات روشن است. با استفاده از استراتژی‌های رفتاری در روال‌های روزانه می‌تواند موجب بهبود عملکرد اجتماعی و علمی شود. سیستم نشانه یک مثال از یک برنامه تقویت مثبت است که پاداش و رفتار خاص مثبت را تشویق می‌کند. (DuPaul, 2007)

• آموزش استراتژی شناختی:

تمرین استراتژی شناختی تمرکز می‌کند بر توجه و حافظه کاری با تکرار در معرض محرک‌های شناختی قرار گرفتند. افراد مبتلابه ADHD با دریافت آموزش استراتژی شناختی و مصرف دارو باعث کاهش تکانشگری آن‌ها در عملکرد کاری روزانه شد. (Parks, 2008)

• درمان رفتاری شناختی:

درمان رفتاری شناختی (CBT)  شامل آموزش استراتژی شناختی و اصلاح رفتار است. این یک رویکرد عمل‌گرا است که استراتژی سازمان‌دهی و برنامه‌ریزی را به زندگی روزمره متصل می‌کند.

استراتژی CBT شامل حل مسئله، خود تقویتی، خودگردانی، مدل‌سازی، بازی نقش و خودآموزی برای مدیریت رفتار و افزایش خودکنترل است (Toplak, 2008).، CBT برای افرادی که مبتلابه ADHD هستند، مفید است؛ زیرا روشی ساختاری را دربرمی‌گیرد که اهداف مشتری را دربرمی‌گیرد. (Safren, 2008)

• ادغام حسی:

مشکلات پردازش حسی اغلب مبنای درمان یکپارچگی حسی برای کودکان مبتلابه ADHD است، به‌ویژه در توجه به درون کلاس است (Bennett, 2005) (Deitz, 2003). شواهد نشان می‌دهد که درمان ادغام حسی می‌تواند در بهبود استراتژی‌های خودتنظیمی و افزایش عملکرد تحصیلی، به‌ویژه از سن جوان تأثیرگذار باشد. (Ornoy, 2004).

پیشرفت در رفتارهای نشسته، مهارت‌های توجه، تکمیل کار گروهی و تنظیم رفتار پرخاشگرانه به‌عنوان یک نتیجه‌ی یکپارچه‌سازی حسی مشاهده می‌شود (Miller, 2005) (Schilling, 2003)  کاردرمانی برای کودکان مبتلابه اختلال پردازش حسی، توانایی آن‌ها برای حضور در اطلاعات حسی سطح بالاتری را از طریق کاهش حساسیت مداخله به محرک‌های خطرناک (Miller, 2005) افزایش می‌دهد.

• آموزش مهارت‌های اجتماعی:

کاردرمانان می‌توانند از مهارت‌های اجتماعی برای ترویج راهبردهای مؤثر مقابله با روابط بین فردی استفاده کنند. روش‌های مداخله فعلی شامل آموزش و مشاوره از طریق مدل‌سازی، ارائه دستورالعمل‌های خاص و تمرین است.

با دستیابی به موفقیت در موقعیت‌های اجتماعی از طریق این رویکردها، افراد مبتلابه ADHD، راهبردهای حل مسئله و روش‌هایی برای افزایش روابط بین فردی را یاد می‌گیرند. (Spence, 2003)

• درمان شغلی و شواهد:

ساختار، سازمان و روتین‌ها به‌منظور بهبود عملکرد فرد در کارهای معنی‌دار با کاهش علائم بی‌توجهی، بیش‌فعالی و تکانشگری.

کاردرمانان بر نیازهای پردازش اجتماعی، حرکتی، رفتاری و حسی افراد در محیط طبیعی خانه، مدرسه و تنظیمات اجتماعی تمرکز می‌کنند.

کاردرمانان همچنین می‌توانند با افراد به‌منظور بهبود یا ارتقای روابط بین‌فردی و مهارت‌های اجتماعی کار کنند. کار با افراد برای تعیین اهداف شخصی نشان‌دهنده بهبود قابل‌ملاحظه‌ای در عملکرد فرد است. (Toplak, 2008) (Schilling, 2003) (Spence, 2003) (Miller, 2005)

در ایران تاکنون پنج بازی‌درمانی با نام‌های ببین و بگو (برای بهبود نقص توجه)، صورت‌های فضایی (برای بهبود نقص توجه)، مجموعه بازی کنترل خشم (برای بهبود کنترل تکانشگری و مدیریت هیجان خشم)، مجموعه بازی خویشتن‌داری (برای بهبود کنترل تکانشگری و مدیریت هیجانات) و کودک توانا (برای کاهش ترس از تزریق در کودکان مبتلابه دیابت نوع ۱) برای کمک به بهبود بیماری‌های کودکان و نوجوانان به‌صورت علمی طراحی و تولید شده‌اند.

برای کودک برنامه‌ریزی کنید. کودک مبتلابه این اختلال در محدوده قوانین بهترین عملکرد را دارد. برای هرروز از قبل برنامه‌ریزی کنید و این برنامه را در جایی که کودک بتواند ببیند آویزان کنید. هرچه این برنامه دقیق‌تر باشد، محدودیت‌های بیشتری برای کودک ایجاد می‌کند تا بهتر رفتارش را کنترل کند.

محیط را ساده و ساکت کنید. در محیط شلوغ، کودک شما به‌راحتی تمرکزش را از دست می‌دهد و تحریک‌پذیر می‌شود به‌طور کلی سر و صدای خانه را کم کنید.

آموزش تماس چشمی به کودک. وجه مشترک این‌گونه کودکان این است که نمی‌توانند برای مدت طولانی به کسی که در حال صحبت است نگاه کنند.

از این بازی استفاده کنید تا مهارت تماس چشمی را در کودک ایجاد کنید: بازی «نگاهتو برنگردون»، بدین ترتیب است که شما و کودکتان به چشمان یکدیگر خیره شوید. هرکس زودتر خسته شد و نگاهش را برگرداند بازنده است. زمان خیره شدن را ثبت کنید و هر بار که کودک بتواند نگاهش را بیشتر ثابت نگه دارد، او را تحسین کنید.

استفاده از ساعت زنگ‌دار؛ برای افزایش مدت‌زمانی که کودک می‌تواند آرام بنشیند از این وسیله استفاده کنید. از کودک بخواهید بکوشد تا ساعت را شکست دهد.

اگر می‌خواهد تکلیف مدرسه‌اش را در زمان کوتاه‌تری تمام کند، از او بخواهید یک هدف زمانی تعیین کند. برای نمونه: «این درس را در ظرف ۵ دقیقه خواهم خواند» سپس به او بگویید ساعت را روی ۵ دقیقه تنظیم و خودش را ملزم کند که ۵ دقیقه بنشیند و آن درس را تمام کند. هربار که موفق به انجام این کار شد، می‌تواند یک مرحله جلوتر برود و هدف بعدی‌اش را تعیین کند و بدین ترتیب، زمان درس خواندن یا انجام تکالیفش را افزایش دهد. در هر مرحله او را تشویق نمایید.

آموزش تسلط بر خود. به کودک بیاموزید که رفتارش را با گفتار شفاهی کنترل کند. وقتی او همراه شماست شروع به انجام کاری بکنید و مدام با خود با صدای بلند چنین حرف بزنید: “باید حواسم به کاری که دارم می‌کنم جمع باشه.”

به کودک بیاموزید ابتدا با صدای بلند با خودش صحبت کند و سپس آرام و بی‌صدا. استفاده از گروه‌ها مشاوره‌ای برای آموزش‌های لازم در این زمینه می‌تواند راهگشا باشد.

نگرانی‌های مراقبین:

آموزش مراقب باید بر فراهم آوردن ساختار و سازمان، مدیریت عوامل محیطی و اجرای سیستم در اطراف تقویت مثبت و منفی تا به افراد کمک کند تا در کارهای روزمره موفق شوند (NIMH, 2008).

صبح‌ها و بعدازظهر ممکن است برای خانواده‌ها بیشترین زمان آسیب‌پذیری را داشته باشد، به‌خصوص اگر مشغول به کار باشند(Phillips, 2009)  (Hinojosa, 2006) ملاحظات مربوط به عملکرد فرزند باید به ارزش‌ها و اولویت‌های هر خانواده و انتظارات و ادراکات خانواده از توانایی‌های کودک باشد (Hinojosa, 2006)  منابع مالی خانواده و دسترسی به آن باید قبل از اجرای استراتژی‌هایی برای ارتقای عملکرد کار کودکان مورد توجه قرار گیرند. (Segal, 2000)

مطالعه‌ی کتاب ۱۰۰ پرسش و پاسخ درباره نقص توجه/بیش فعالی بزرگ‌سالی را به شما پیشنهاد می‌کنیم.